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肺功能室

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福州市肺功能检查作为客观的检查指标,通过不同的检查方法,从不同的侧面全方位地分析相应的呼吸生理和病理改变,更是呼吸疾病诊治应用和科学研究必不可少的技术和方法。

一、对肺、气道疾病的早期诊断

人体的呼吸功能有巨大的代偿能力,在疾病的早期由于机体的代偿作用,往往没有临床显著的不适。同时,大多数的疾病其发展是缓慢进行的,人体能够逐渐对其适应,也因而不易引起患者的重视。

例如很多吸烟患者可能有数年、数十年甚至更长的慢性咳嗽、咳痰的症状,虽然他们会认识到这是吸烟引起的症状,但由于还没有影响到他的生活质量,因而常常得不到重视。引起患者对呼吸道疾病最大关注的临床症状主要是气促或称呼吸困难。但是呼吸困难大多数是在呼吸功能损害到一定程度后才出现的。

如图20-1所示,肺功能损害早期,以气促指数为参数的呼吸困难评分并没有明显增加,但随着肺功能损害程度的日益加重,当损害达到一定的阈值时,患者才会感觉到呼吸困难。而这时肺功能的损害已经是旷日持久了,大部分患者的肺功能可能已经减损了30%~50%或更多。更为重要的是,一旦患者出现呼吸困难后,肺功能只要轻微的继续下降,就会导致非常明显的气促加重,如图20-1示气促程度呈指数型上升。肺功能损害越重,则其呼吸困难越重、生活质量也越差,其恢复的可能性就越小。因此,应在疾病的早期,即在肺功能损害的早期,出现呼吸困难等症状以前及时地发现和治疗,预防疾病的不可逆进展。


图20-1  肺功能损害与呼吸困难的关系图

又如支气管哮喘(包括咳嗽变异型哮喘),在疾病的早期,其喘息症状不甚明显,有些患者可能只是反复地出现咳嗽,或有咳痰、胸闷。临床上这些患者也常常被误诊为支气管炎。但如及时地对这些患者进行支气管激发试验,了解其气道对刺激的反应性,如气道反应性明显增高,这对支气管哮喘的诊断可能有决定性的意义我国支气管哮喘防治指南中也特别指出对临床症状不典型的哮喘患者,可通过支气管激发试验进行鉴别。

俗话说,“病从浅中医”、“小洞不补,大洞难缝”。我们应该积极地倡导对呼吸系统疾病的早期诊断和早期治疗,而肺功能检查就是早期诊断的最重要的检查方法之一。

二、诊断病变部位

临床上对有咳嗽、气短。呼吸困难的患者,常常轻易地做出气管炎、哮喘等疾病的诊断,但实际病情却并不一定如此。确切的呼吸道病变部位可通过胸部X线片、胸部CT、纤维支气管镜、鼻咽镜检查等做出诊断,但胸部X线片敏感性差、胸部CT检查费用较高,受试者一般不易接受,而纤维支气管镜、鼻咽镜等检查是侵人性检查,有一定的创伤性,也不易为患者所接受。肺功能检查作为筛查项目可弥补这些缺点。

通过流量-容积曲线检查,能够简便快速地对是否合并有气流受限以及气流受限发生的病变部位加以诊断,当流量-容积曲线的吸气相出现平台样改变,往往提示是胸外型的上气道阻塞,病变位于胸廓入口以上的气道到声门之间;而流量-容积曲线的呼气相出现平台样改变,则提示是胸内型的上气道阻塞,病变位于胸廓入口以下的气道至气管隆嵴之间;流量-容积曲线显示吸气相和呼气相的后期均出现流量受限,呈双蝶型改变,则提示病变位于单侧主支气管,并导致该主支气管的不完全阻塞(阻塞程度已经超过该主支气管横截面的1/2)。流量-容积曲线呈呼气相高位小平台样改变,但通气功能正常,则提示病变部位可能在上呼吸道(主要是指鼻咽部)。我们在临床上经肺功能检查已多次发现和纠正临床误诊、漏诊,当然,在肺功能检查提示有气道阻塞后,需要进一步的检查以明确诊断。  

三、鉴别呼吸困难的原因

呼吸困难是一种症状,常常是胸肺疾病患者的一个主诉。但是引起呼吸困难的疾病却有很多。呼吸系统疾病当然是引起呼吸困难的主要疾病,但除此之外,心血管系统疾病、血液系统疾病、药物中毒以及精神情感性异常都会导致呼吸困难的出现,特别是后者近年的发病率在不断增加,其鉴别必须排除患有呼吸功能障碍的疾病。因此,肺功能检查是鉴定呼吸困难是否因呼吸系统疾病所导致的重要检查方法。运动心肺功能检查则对鉴别可能同时合并有心血管疾病和呼吸系统疾病的患者,其呼吸困难的主因是由哪个系统的疾病所引起有所帮助。心血管疾病主要表现为心血管复应异常,而呼吸反应异常则是呼吸系统疾病的主要表现。

四、评估疾病的病情严重程度及预后

肺功能检查除对呼吸系统疾病的功能状况进行定性分析(如阻塞性通气功能障碍、限制性通气功能障碍、弥散功能障碍等)外,尚可对疾病损害的程度进行判断。美国胸腔协会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)在2005年的肺功能联合指南中将肺通气功能的损害依第1秒用力呼气容积(FEV1)分为正常、轻度、中度、中重度、重度和极重度六个等级。全球慢性阻塞性肺疾病防治创议(GOLD)2006将COPD分为轻、中、重和极重度四级,其主要依据也是肺通气功能的损害程度。

肺功能的损害程度与疾病的严重程度有明确的相关性,并且肺功能的追踪也能反映疾病的严重程度。通气功能的监测对追踪随访疾病韵发展或转归有很大的帮助,特别是呼气峰流量(PEF)的监测对实时监控患者的状况,了解疾病的变化规律有重要的指导价值。  

五、评定药物或其他治疗方法的疗效

呼吸系统疾病的治疗效果,通过症状的减少、气促的改善、咳嗽的减轻、喘息的缓解等,可以做出评估。但这些指标有些是主观感觉、有些是定性指标,难以量化,因此,寻找一些更加客观公正而准确的方法来评估治疗的效果,进而指导下一步的治疗尤为重要。肺功能检查就是一项客观、准确并可量化的评估方法。

如支气管舒张剂有β2-受体激动剂、M受体拮抗剂、茶碱类等多种药物。以哪种药物的支气管扩张效能为最强?一项研究采用随机交叉试验方式,以肺功能的改善为主要研究指标,比较了上述3种药物不同顺序叠加的支气管舒张效果,结果显示β-受体激动剂的支气管舒张效果最强,M受体拮抗剂的作用次之,而茶碱的支气管舒张作用最弱。因此,通过肺功能检查,可更好地对患者的治疗加以正确的指导。

又如部分间质性肺疾病对大剂量糖皮质激素治疗的反应相当好,但另一部分却几乎没有作用。另一方面,大剂量糖皮质激素的应用也可能带来许多不良反应,有些甚至是非常严重的。因此,如何判断是否应该使用糖皮质激素治疗?肺功能检查通过了解治疗前后肺容量的改变,特别是肺弥散功能的改变,能够敏感地反映治疗对肺间质炎症的抑制作用和治疗效果,可以起到很好的指导治疗的作用。

目前开展的许多评估哮喘、慢性阻塞性肺疾病、间质性病变等的临床试验,肺功能检查往往作为主要砚究指标或重要指标加以考察。戒烟对呼吸系统疾病的发生发展是否有防治作用?通过肺功能检查也可给出明确的答案。慢性阻塞性肺疾病全球防治指南(GOLD)中提到,戒烟能减少COPD患者的肺功能的年递减率,进而延缓呼吸困难等症状的发生,减少并发症,降低死亡率(图20-2)。

 

 

六、评估肺功能对胸腹部手术的耐受力

临床上,我们常常遇到一些难题困扰,如原有明显呼吸困难的COPD患者不幸又患上了肺部肿瘤,通过外科手术把肿瘤切除是目前治疗的首要方法。但在原来呼吸困难较为明显的情况下,他能耐受肺叶切除手术吗?能够回答这样问题的,只有通过肺功能检查,了解其肺功能的基础情况和代偿能力后,才能对其对手术的耐受力和可能出现的术后并发症进行比较准确的评估。因此,肺功能检查目前已作为胸肺外科手术术前的必要检查项目,也是其他一些大型手术(如肾移植)等准入项目的必要检查。

术前肺功能检查对决定手术方式、手术切除范围、麻醉措施,提高术后生存质量及减少术后胸肺并发症和死亡率均有不可替代的重要作用,是判断手术可行性和决定手术范围的主要依据。选取灵敏度及特异度都高的肺功能检查指标进行综合评估,将有利于国内外医学界胸、腹部外科手术的进一步发展,也是临床呼吸内外科今后工作的重点内容之一。

七、评估劳动强度及耐受力

对重体力劳动者的劳动强度、运动员的运动能力等进行评估,可通过静态的肺功能检查和动态的运动心肺功能检查综合判断。这特别对运动员的发展潜能有很好的预测作用,目前已作为科学选拔运动员的重要参考条件之一。

另外,近年来工业粉尘暴露者有所增加,矽肺等职业病的发病率在上升,而工人们维护自身权益的意识在不断增强,要求做工伤和劳动能力鉴定的案例也在增加。伤残等级的判断,其中重要的标准之一就是肺功能的损害程度,甚至可以说肺功能对职业性肺病的鉴定有举足轻重的作用。

八、对危重患者的监护

危重患者的监护包括许多方面,如心血管监护、血流动力学监护、肝功能的监护、肾功能的监护等,呼吸监护也是不可或缺的监捩内容,甚或是呼吸系统疾病监护的主要内容。

呼吸监护包括呼吸频率、呼吸方式、呼吸节律、呼吸气量、呼吸阻力、胸肺顺应性、呼吸功、呼吸肌电、呼吸机送气压力、血气分析及气体交换能力等诸多内容。通过对这些肺功能参数的监测,可及时和准确地反映患者的呼吸功能状况,进而指导临床治疗方案的设定和调整,以及人工通气的建立或撤离等。

综上所述,肺功能检查在临床上的应用是多方面、多层次的。在呼吸系统疾病的诊断、分级和治疗及科学研究中有十分重要的意义。
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